Uit onderzoek blijkt dat de meeste fouten in de thuiszorg te maken hebben met medicatietoediening. Hierbij valt te denken aan over- of onderdosering, prikaccidenten (de zorgverlener verwondt zich aan een scherp voorwerp dat mogelijk in contact is geweest is met menselijk bloed, serum of plasma, bijvoorbeeld tijdens het injecteren, bloed afnemen, etc.) en fouten bij registratie van medicijninname in de zorgmap door de zorgverlener. Deze problemen hebben invloed op het (on)zekerheidsgevoel van zowel cliënten als thuiszorgverleners en de kwaliteit van zorg. Het doel van de case is het inzichtelijk maken van de medicatieproblematiek in de thuiszorg, om vervolgens een aantal ontwerpkansen te identificeren gericht op het vergroten van gevoelens van zekerheid van thuiszorgmedewerkers en mantelzorgers rondom medicatie.

Het project is uitgevoerd door ontwerpstudio Moorgen tussen september en december 2012. Op basis van deskresearch is duidelijk geworden dat fouten veroorzaakt worden op twee gebieden.

  1. Binnen het complexe netwerk van zorgverleners rondom een cliënt
  2. Binnen de woning van de cliënt.

Omdat het wegens de privacy van de cliënt moeilijk te organiseren  is om medicatietoediening bij de cliënt thuis te observeren, zijn voor dit project twee onderzoeksmethoden gekozen waarvoor geen onderzoek thuis bij de cliënt nodig is. De eerste methode (stakeholdermapping-interviews) is gericht op het vaststellen van problemen en oplossingen op zorgnetwerkgebied, de tweede (modelwoning-interviews) op het cliëntwoning-gebied.

Tijdens de individuele stakeholdermapping-interviews konden deelnemers (n=8, steekproef bestaande uit professionele thuiszorgverleners, cliënten en managers in de thuiszorg) op een groot vel papier met pionnen aangeven welke partijen een rol spelen in de medicatieproblematiek en welke problemen zich hierbij voordoen. Naast mantelzorgers en professionele zorgverleners, bleken de belangrijkste partijen in het zorgnetwerk rondom de cliënt de huisarts, apotheker en specialisten in het ziekenhuis te zijn. Een van de oorzaken van fouten is onder andere een gebrek aan controle op de actuele medicatielijst bij het voorschrijven van nieuwe medicijnen. Daardoor worden medicijnen voorgeschreven die niet tegelijkertijd ingenomen kunnen worden. Een andere oorzaak voor fouten is de gebrekkige communicatie tussen zorgverleners en inadequaat gevulde medicijnrollen door de apotheek. (Een medicijnrol is een rol met plastic zakjes waarin de in te nemen medicijnen, op volgorde van inname, afzonderlijk verpakt zijn. Op ieder zakje staat de datum en het tijdstip van inname. Op het moment dat de cliënt het medicijn nodig heeft kan het zakje van de rol worden gescheurd.) Een volledig overzicht van de oorzaken is te vinden in de PDF die op deze pagina te downloaden is.

toolfoto 1_600px breed
Afbeelding: Stakeholdermapping-interviews (bron: Ontwerpstudio Moorgen)

Tijdens de tweede methode (modelwoning-interviews) konden respondenten (n=7, steekproef bestaande uit professionele thuiszorgverleners, cliënten en managers in de thuiszorg) in individuele interviews aangeven welke medicatieproblemen zich thuis bij de cliënt voordoen. Dit, door in een modelwoning -met speelgoedpoppetjes en op-maat-gemaakte meubels- concrete situaties aan te duiden.

toolfoto 2_600px breed
Afbeelding: Modelwoning-interviews (bron: Ontwerpstudio Moorgen)

Medicatiefouten blijken onder andere te ontstaan door afleiding van de zorgverlener door aanwezige huisdieren, een drukke en onhygiënische inrichting of een ‘lastige’ cliënt. Ook ontstaan fouten door een gebrek aan kennis bij mantelzorger en cliënt over de juiste wijze van het toedienen van medicatie (bijvoorbeeld dat capsules niet voorafgaand aan inname opengemaakt mogen worden). Voor een compleet overzicht van de oorzaken, kunt u de PDF downloaden.

Uit de resultaten van beide methoden resulteerde een aantal ontwerprichtingen voor de langere termijn (zoals medicijnrol geschikt maken om extra medicijnen in te voegen als er tussentijds een wijziging in medicatie plaatsvindt), maar ook een aantal ‘quick wins’ voor de korte termijn (Bijvoorbeeld de zorgmap een vaste plaats geven, het trainen van mantelzorger en cliënt over juiste medicatie-inname en dergelijke). Deze ontwerprichtingen voor de korte en lange termijn worden uitgebreid toegelicht in de PDF.

Do's and dont's

  1. De meeste fouten in de thuiszorg ontstaan door medicatieproblemen.
  2. Medicatiefouten ontstaan door problemen op twee gebieden: enerzijds door gebrekkige communicatie in het netwerk van zorgverleners rondom de cliënt en anderzijds tijdens momenten van zorgverlening in de woning van de cliënt.
  3. Oorzaken van medicatieproblemen op zorgnetwerkniveau zijn: het trage tempo van innovaties binnen thuiszorgorganisaties, onduidelijke taakverdeling tussen zorgverleners, langzame invoering van ICT, gebrek aan controle op juiste combinaties van medicatie, gebrek aan meldingen van medicatiefouten en inadequate vulling van de medicijnrol.
  4. Oorzaken van medicatieproblemen op cliëntwoning-niveau zijn: afleiding door factoren in het huis van de cliënt (huisdieren, huisgenoten, rommel), routinematig werken van professionele zorgverleners, gebrek aan kennis bij mantelzorger en cliënt over juiste toediening van medicatie, onvindbare of verouderde medicijnlijst, wantrouwende cliënten, gebrek aan communicatie tussen mantelzorger en professionele zorgverlener en bezorgfouten door de apotheek.
  5. Oplossing van de medicatieproblematiek vraagt vooral om ontwerp en implementatie van technologie. Dat kan helaas niet op de korte termijn worden gerealiseerd. Gelukkig is er ook een aantal ontwerpkansen voor de korte termijn, zoals het op een vaste plek leggen van de medicijnlijst of het trainen van cliënten en mantelzorgers over medicatiegebruik.